公益財団法人 シルバーリハビリテーション協会 メディカルコート八戸西病院付属 八戸西健診プラザ

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お問い合わせ・ご予約はTEL.0178-21-1717

健診後のサポート特定保健指導初回面談のお申し込み

ご予約可能な方

  • ZOOMでのWeb面談が可能な方
    (スマホの方はZoomアプリのインストールをして頂きます)
  • 健診を受け、特定保健指導に該当された方
    (ただし当施設と契約のある医療保険者の方に限ります)
  • 特定保健指導利用券をお持ちの方は利用券番号等を確認させていただきます
  • お申込み後、当施設ご利用対象外の場合は別途ご連絡いたします。
  • 当施設に来館希望の方はお電話にてお問合せください。

初回面談のお申し込み

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後日Zoomの招待メールをご入力した上記メールアドレス宛に送信致します ・「~@gmail.com」のアドレスへの自動返信メールは届きません。 ・「~@gmail.com」以外のアドレスをお持ちの場合、そちらのアドレスをご記入ください。
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※10日以内の予約につきましては、お電話にてご相談ください。

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特定保健指導
利用券の有無
必須
有効期限
ご要望・
ご相談など
任意
何かありましたらご記入ください

生活習慣についてお伺いします

生活習慣チェック(複数選択可)必須

※頻度の記載がないものは週2回以上当てはまるものをお選びください。

減量について(複数選択可)必須
これから改善に取り組みたい項目(複数選択可)必須

以下の特定保健指導の同意書の内容をご確認のうえ送信を行ってください

特定保健指導同意等確認書
【注意事項】
  1. ①医療機関を受診中の方は、 主治医にご報告していただきますようお願い致します。
  2. ②事業者から特定保健指導を実施したことの情報提供を求められた場合は、氏名、支援レベル(動機付け支援、または積極的支援)のみ情報提供をさせて頂きます。
  3. ➂面接予定日に欠席されたり連絡が取れなかったり等の理由で特定保健指導継続に支障が生じた場合、医療保険者及び事業所へ連絡させていただく場合がございます。
    また、継続に支障が生じてから2か月以上経過した場合は、通知をもって支援の途中であっても中断させていただくことがございますので了承ください。
  4. ④特定保健指導の実施結果は必要に応じ、次年度以降の保健指導にも活用させていただきます。
  5. ⑤保健指導結果のデータなどの個人情報は、国への報告や統計のために匿名化され、提出・利用される場合がございますので、ご了承ください。また、特定保健指導の目的以外で利用することは一切ありません。

以下の個人情報の取り扱いについてご確認のうえ送信を行ってください

当施設における個人情報の取り扱いについて

当施設ではお客様に安心して健康診断を受診して頂くために、お客様の個人情報の取り扱いにも万全の体制で取り組んでいます。
当施設では、お客様の個人情報(現病、既往、自覚、生活習慣及び検査内容等)を下記の目的で利用させて頂く事があります。
これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、改めてお客様からの同意を頂く事にしております。

  1. ①お客様に提供する健診サービスや業務の維持・管理及び改善・向上のための基礎資料としての利用。
  2. ②診察・検査等健診実施に伴う利用。
  3. ➂お客様や事業所等への健診結果の報告の為の利用。
    • 検査結果に異常値のある場合等お客様の健康状態を速やかに把握するため、お客様の同意を得て、追加的な検査・診察を行う場合があります。
    • 検査データに異常値がある場合等でご契約に定めのない検査・分析を行う場合がありますが、その結果が健診結果等に記載される場合があります。
  4. ④健診料金ご請求に伴う利用。
  5. ⑤当施設内および研究施設並びに行政との連携による健診の精度管理や医学教育・研究の為の利用。
    • 当施設上部組織および官庁へ統計情報等を報告することがあります。また、医師その他医療関係者が健診結果を研究に利用する場合がありますが、これらの場合は、合計値で報告したり匿名化する等、個人が識別できない形で利用するものと致します。
    • 行政からの要求や監査、また医療訴訟や法律等により、個人情報の提出が義務づけられた場合、必要に応じ提供する事があります。
    • 法に定められた届出や統計の為、お客様の健診情報を提出する場合があります。
  6. ⑥お客様の健診にあたり、一部の検査等を外部の医療施設や検査会社等に委託する場合があります。この場合、当該検査等にかかる個人情報の安全が図られるよう当該検査機関等に関し、必要かつ適切な監督を行います。
  7. ⑦労働安全衛生法、結核予防法、高齢者の医療の確保に関する法律、健康増進法、学校保健法等に基づき、事業主、健康保険組合等からのご発注による健康診断として実施した場合、法の定めにより定期的に実施し、事業所及び関係官公庁・医療保険者(協会けんぽ、健康保険組合等)にお客様の健康状態を報告することが義務付けられております。また事業所や健康保険組合等の取り決めで、法定外の項目を追加する場合があります。
    また、健診結果につきましては、お客様の健診実施の契約に基づき職域健康管理上必要な部署・ご担当者にご報告させて頂きます。なお健診結果情報は、法律に定められた期間、保存することが義務付けられております。取扱い方法は、事業所ごと、又は適用される法律ごとに異なりますので詳しくはお客様の健診ご担当者か、当施設の問い合わせ窓口にお問い合わせ下さい。
  8. ⑧お客様へのよりよい健診の提供の為、医師が必要と判断した場合、下記を行うことがあります。
    • お客様の事業所の衛生担当者・産業医や保健師との連携を図り、照会があった場合にこれに応じること。
    • 紹介先の医療機関等との連携を図り、照会があった場合にこれに応じること。
    • 外部の専門医等の意見・助言を求めること。

上記目的の他にお客様の同意なく第三者に個人情報を提供することはございません。
万が一、上記にお示しした利用目的の中でご理解しがたいものがある場合には、あらかじお客様にご説明させていただきます。特にお申し出がない場合は、上記利用目的について、お客様に同意していただいたものとさせて頂きます。

個人情報ご相談窓口

お客様の健診データの開示、訂正、削除等について、ご質問・ご相談のある方は、お客様の事業所窓口か、当施設の下記の連絡先にお問い合わせください。

公益財団法人シルバーリハビリテーション協会メディカルコート八戸西病院付属
八戸西健診プラザ個人情報ご相談窓口
〒039-1103 八戸市長苗代字中坪74-10178-21-1717

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