労災二次健康診断申込フォーム

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一次健康診断受診日必須

労災二次健診の制度上、一次健康診断受診日より3か月を過ぎてからの申込はできません。

確認事項必須

労災保険に加入している

労災保険の特別加入者ではない

脳疾患や心疾患(てんかん・不整脈含む)ではない

抗血栓薬(血液をさらさらにする薬)を服用していない

一つでも「いいえ」にチェックが入った方は、労災二次健診を受診できません。
対象外の方が受診した場合、3万円前後料金をご請求させていただきます。

第一希望日必須

第二希望日必須